Сегментарный ателектаз

Сегментарный ателектаз, в отличие от пневмонической инфильтрации, довольно четко отграничен от смежных, нередко гипервентилированных сегментов.
Уменьшение размеров доли сопровождается типичным направлением перемещения границ доли, зависящим от эластических тяг легкого (рис. 65 б, в). Плевральные сращения могут искажать направление спадения доли, и тогда ателектазированная доля в типичном месте не обнаруживается. Это важно учитывать при атипичном спадении нижней левой доли, когда происходит перемещение ее верхней границы книзу, но не кзади, а кпереди. При этом ателектазированная доля перекрывается тенью сердца и в передней, и в боковой проекциях (рис. 65, г) (М. А. Гинзбург, 1974). В том случае, если доля фиксирована плевральными сращениями на всем протяжении, ателектаз не развивается. Наоборот, доля может увеличиться в размерах за счет заполнения альвеол отечной жидкостью и поэтому представлять благоприятную среду для возникновения в ней воспаления, нагноения.
Коллапс доли легкого также сопровождается уменьшением содержания воздуха в альвеолах, сближением сосудов и бронхов, а значит, уменьшением прозрачности и объема доли. Однако, в противоположность ателектазу, причина процесса находится или вне легкого (сдавление части легкого воздухом — при пневмотораксе, выпотом — при плеврите, гематомой — при травме, после операции; мезотелиомой плевры), или в легком (рефлекторное сокращение паренхимы) при открытых неизмененных бронхах. В. А. Равич — Щербо назвал ателектаз и коллапс биологическими антиподами (рис. 66).
Инфаркт легкого развивается вследствие закрытия эмболом или тромбом ветви легочной артерии. Выключенный участок пропитывается кровью, уплотняется, становится безвоздушным. В зависимости от калибра обтурированного сосуда возникают затемнения различных размеров и локализации, но обязательно треугольной или пирамидальной формы (соответственно форме дольки, субсегмента, сегмента). Редко возникают долевые инфаркты. Неосложненный абсцедированием инфаркт дает картину однородной интенсивной, четко очерченной тени треугольной формы в одной из проекций (рис. 65, а — 3), причем основание треугольника всег-

 

Неправильная
треугольная
Уменьшение размеров сегмента, доли
Однородная
Светлые полоски бронхов
Полости
Междолевая плевра втянута
На стороне поражения
В другом легком
Корень изменен
Средостение смещено
быстрая (дни, недели)
медленная
(месяцы,
годы)
неправильная
треугольная
Уменьшение размеров сегмента, доли
Однородная
Светлые полоски бронхов
Полости
Междолевая плевра втянута
На стороне поражения
В другом легком
Корень изменен
Средостение смещено
быстрая (дни, недели)
медленная
(месяцы,
годы)

симулировать пневмонию базальных сегментов. Следующие функциональные симптомы отличают свободный выпот от паренхиматозных изменений и осумкованного плеврита (рис. 68): 1) появление или расширение субкостальной полоски затемнения и перемещение ее кверху при замедленном максимальном выдохе (симптом Прозорова; рис. 68, а, б); 2) смещение средостения в здоровую сторону на выдохе; 3) уменьшение интенсивности и увеличение распространенности затемнения (растекание жидкости) при исследовании больного через 5—10 мин после лежания на спине (симптом Ленка; рис. 68, г, д); 4) появление (расширение) субкостальной полоски затемнения, заострение (опорожнение) наружного реберно-диафрагмального синуса, появление маленькой клиновидной тени в наружном отделе горизонтальной (добавочной) междолевой щели при исследовании больного в положении на боку (латерография); рис. 68, в (Неговский 1938; Rigler, 1931).
Затемнения над диафрагмой могут быть обусловлены скоплением выпота
в нижних отделах главной щели или поражением средней доли (так называемый среднедолевой синдром, опухоль среднедолевого бронха справа), или поражением язычковых сегментов (слева).
Обнаружение тонкой плевральной линии в области горизонтальной щели, не смещенной, отделенной от участка затемнения над диафрагмой светлым участком прозрачного легкого, сразу исключает поражение средней доли (рис. 67, г). Если же ее нет, то приходится проводить дифференциальную диагностику.
Приводим алгоритм рентгенологического исследования, позволяющий провести дифференциальную диагностику между паренхиматозным долевым поражением и скоплением жидкости в нижней половине главной междолевой щели (рис. 69).
При значительном уменьшений объема долей, особенно нижних, затемнение на обзорном снимке может быть не замечено. Однако именно в этих случаях параллельно уменьшению объема доли происходит компенсаторное увеличение соседних долей и ряд других явлений, косвенно указывающих на объемное уменьшение доли (при сегментарном и особенно субсегментарном процессах эти признаки не выражены, так как компенсация происходит за счет сегментов той же доли). Большинство косвенных признаков — следствие внутрилегочных изменений и поэтому они обеспечивают дифференциальную диагностику с внелегочными процессами, а также побуждают искать прямые признаки патологического процесса.

Рентгенограмма в передней проекции

ентгенологическая картина плеврита (схема).

Рис. 67. Рентгенологическая картина плеврита (схема).
а — осумкованный плеврит: 1 — медиастинальный; 2 — реберный; 3 — реберно-диафрагмальный; 4 — междолевой в малой щели; 5 — апикальный; 6 — медиастинальный; б — осумкованный плеврит на снимке в боковой проекции: 1 — передний медиастинальный; 2 — задний реберный; 3 — задний реберно-диафрагмальный; 4 — междолевой в малой щели; 5 — междолевой в косой щели; в, г — свободный реберно-диафрагмальный плеврит
Наддиафрагмальное нечетко очерченное затемнение, нижненаружные отделы свободны, горизонтальная междолевая щель не видна: пневмония? плеврит? среднедолевой синдром?

I
Исследование в лордотическом положении
Четко очерченная треугольная тень, обращенная основанием к сердцу: вероятнее всего — средняя доля
Четко очерченная треугольная тень, обращенная основанием к диафрагме: вероятнее всего — жидкость
Исключено поражение нижней доли
Рентгенограмма в боковой проекции
Овальная, четко очерченная однородная тень: среднедолевой синдром? междолевой плеврит?
Томограмма в боковой проекции в плоскости корня

Тень бесструктурная: плеврит? среднедолевой синдром? Тень структурная — средняя доля

Сосудистый рисунок над
тенью ясно не виден:
плеврит? средняя доля?
Сосудистый рисунок над тенью сгущен — плеврит
Сосудистый рисунок над тенью разрежен — средняя доля
Бронхограмма в боковой проекции
Бронхи средней доли над тенью сближены — плеврит
Бронхи входят в тень — средняя доля

 

Функциональные симптомы малого количества выпота и различительная диагностика свободного и осумкованного плеврита (схема).
Рис. 68. Функциональные симптомы малого количества выпота и различительная диагностика свободного и осумкованного плеврита (схема).
а, б — симптом Прозорова; в — латерография, симптом Риглера; г, д — симптом Ленка

Рис. 69. Дифференциальная диагностика нижнедолевой пневмонии, плеврита в нижнем отделе главной щели и среднедолевого синдрома (схема).
а — участок нечетко очерченного затемнения справа над диафрагмой; б — лордотическое положение: 1 — среднедолевой синдром; 2 — междолевой плеврит; в — рентгенограмма в боковой проекции: 1 — осумкованный плеврит; 2 — нормальный сосудистый рисунок; г — томограмма в боковой проекции: 1 — синдром средней доли, видны просветы бронхов, мелкие просветления; 2 — рассредоточенные сосуды верхней доли; 3 — среднедолевой бронх; д — бронхограмма: 1 — междолевой плеврит; 2 — нормально расположенные бронхи верхней и средней долей; е — бронхограмма: 1 — ателектаз средней доли; 2 — рассредоточенные бронхи верхней доли; 3 — культя среднедолевого бронха

 

Косвенные признаки уменьшенной доли легкого (см. рис. 65, д): 1) обеднение (разрежение) легочного рисунка; 2) повышение прозрачности легочного поля; 3) уменьшение поперечного и вертикального размеров легочного поля (вертикальный размер увеличен при выраженном компенсаторном гиперпневматозе или эмфиземе); 4) смещение (перетяжка) корня, иногда исчезновение его за тенью средостения (обычно при уменьшении нижней доли); 5) двойной контур средостения (симптом «кулис») — к контуру средостения прилежит или наслаивается на него наружный контур пораженной доли; 6) перетяжка средостения в больную сторону;
7) тупой «кардиодиафрагмальный» угол (когда пораженная нижняя доля в базальном отделе не перекрыта сердечной тенью);
8) высокое стояние купола диафрагмы (часто); 9) диафрагма в виде палатки (нередко) и низкое стояние купола диафрагмы (редко) при выраженном гиперпневматозе. Следует учитывать, что не всегда определяются все косвенные признаки, чаще обнаруживаются комбинации из нескольких симптомов. Это зависит в основном как от степени уменьшения доли, так и от выраженности и локализации плевральных сращений.

Powered by Dragonballsuper Youtube Download animeshow