Синдром круглой тени

Синдром круглой тени — традиционное, но неточное определение для группы шаровидных, овоидных, неправильной шаровидной или овоидной формы объемных образований размером более 1 см. Неточное потому, что при многопроекционном исследовании эти образования имеют не только «идеально» округлую, но и неправильно округлую, эллипсоидную, овальную форму.
Этиология и патогенез. Патоморфология. Шаровидные образования в легких возникают в результате самых разнообразных причин. Их могут вызывать и микобактерии туберкулеза, и неспецифическая бактериальная флора, и грибы, и различная патогенная пыль. Первопричина оказывается неясной при опухолевой патологии. Шаровидные образования могут появляться вследствие аллергического состояния легочной ткани, на базе инфаркта, ателектаза.
Ведущий признак изучаемого синдрома — округлость тени, отбрасываемой шаровидным телом. Как показали совместные исследования физиков и биологов, шаровидная форма (поверхность) является оптимальной, когда речь идет о сокращении контактов с окружающей средой (организм старается отграничить патологический процесс). Если силы, находящиеся в процессе движения или роста, неравномерны и переменны, то образуется аморфное тело; если же они постоянны по своей величине и направлению, то возникает определенная, в частности, шаровидная форма.
Правильную форму имеют заполненные жидкостью полости (кисты) в мало измененной или неизмененной легочной паренхиме. Это объясняется равномерным давлением жидкости на стенки полости. Если шаровидное образование формируется в участках измененной ткани, вблизи грудной стенки или междолевой щели, то оно оказывается деформированным (упругие хрящевые опухоли обычно сохраняют свою форму). Неправильная, с бугристыми выступами форма наблюдается при наличии нескольких точек роста (опухоль, конгломератная туберкулома), а также при растяжении (ретенционные кисты). Бронхиальные туберкуломы, формирующиеся вокруг участка казеозно пораженного бронха, суживаются к периферии, приобретают овоидную форму. Осумкованная жидкость в междолевых щелях дает тень округлой или овальной формы в зависимости от количества и размеров остаточной плевральной полости.
Причинный фактор достигает определенного участка легкого, как и при синдроме очагового затемнения (см. рис. 35), бронхогенным, гематогенным, лимфогенным путем или возникает на месте.
Патоморфологический субстрат шаровидного образования: 1) туберкулезный инфильтрат; 2) туберкулома (инкапсулированный казеоз); 3) заполненная блокированная туберкулезная каверна; 4) силикотические узлы; 5) «круглая» неспецифическая пневмония; 6) недренированный абсцесс; 7) злокачественные опухоли; 8) лимфомы; 9) доброкачественные опухоли (наиболее часто гамартомы, содержащие хрящевую ткань); 10) сосудистые образования; 11) кисты, заполненные жидкостью; 12) инфаркт; 13) гематома; 14) осумкованный экссудат в междолевой плевре (последний не является истинно легочным, внутрипаренхиматозным образованием, однако, замкнутый листками плевры, оказывается расположенным
внутри легкого).
Клиника. Большинство изолированных шаровидных образований легких, особенно в ранних стадиях заболевания, протекают бессимптомно и их случайно обнаруживают при профилактическом рентгенологическом исследовании (туберкулома, малый периферический рак, доброкачественные опухоли, кисты). Но при ряде заболеваний, особенно воспалительного генеза, может наблюдаться выраженная клиническая симптоматика. Однако она, во-первых, не имеет патогномонических признаков, во-вторых, нередко является проявлением сопутствующего заболевания.
При туберкулезном инфильтрате начало нередко постепенное, наблюдаются общая слабость, ухудшение аппетита, повышение температуры тела до 38 °С, СОЭ — до 30 мм/ч, содержания лейкоцитов до 10—12 • 109/л, нейтрофильный сдвиг влево. При круглой пневмонии начало часто острое, кашель нередко с большим количеством мокроты, температура тела повышается до 39 °С, СОЭ более 30 мм/ч, выраженный лейкоцитоз (25—30-109/л). При недренированном абсцессе — высокая лихорадка, боль в груди, увеличенная СОЭ (50 мм/ч и больше), лейкоцитоз (до 25—30- 109/л). При кортикоплевральной локализации периферического рака больные нередко жалуются на боль в груди, кашель, кровохарканье; при верхушечной локализации определяется синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм); в случае околокорневой локализации могут быть клинические проявления пневмонии в зоне гиповентиляции. При лимфомах часто выявляют характерную картину в периферической крови, увеличение периферических лимфатических узлов и изменения их при биопсии. При гемангиомах нередко наблюдаются телеангиоэктазии на коже и слизистых оболочках, пальцы в виде барабанных палочек, головокружение, обмороки, одышка, цианоз; при аускультации — локальный шум в проекции круглой тени; полицитемия.
Рентгенологическое исследование. При обнаружении круглой тени в проекции легочного поля необходимо в первую очередь решить вопрос о локализации патологического процесса (в легком или вне его). Сомнения в принадлежности шаровидного образования к легкому возникают при его тесном соприкосновении с грудной стенкой, средостением, диафрагмой. При этом нередко край образования, прилежащий к пограничному органу, либо скрывается за ним, либо оказывается несколько уплощенным. Если при многопроекционном исследовании тень окажется за пределами легочного поля, то и образование, создающее эту тень, находится вне легкого. Однако неотделимость тени от стенки еще не отрицает принадлежности образования к легкому. В этих случаях следует учесть ряд симптомов, приведенных в табл. 10. Внутрисиндромная дифференциальная диагностика шаровидных образований представлена в табл. 11.

Таблица 10. Распознавание шаровидных образований легких и подобных им формирований исходящих из грудной стенки, диафрагмы и средостения
Признак
Легочное образование
Формирования, исходящие из
грудной стенки
средостения
диафрагмы
Смещение при дыхании, кашле, глотании
1. Изменение поперечного размера и интенсивности при многоосевом исследовании
2. Отношение
к междолевым щелям
1. Изменение формы тени при дыхании
2. Изменение положения и формы тени при изменении положения больного
1. Положение центра окружности тени
Вместе с легочной тканью (при локализации в сред ней, нижней долях), как правило, отделяясь от диафрагмы (рис. 45, а)
Как правило, не происходит или незначительно выражено (размеры, определяющие объем, почти все одинаковы) Не пересекает междолевую щель
Редко — при кистозных образованиях в кортикальном, ядерном слоях нижних отделов В полостных внутрилегочных образованиях (секвестры в полости абсцесса, аспергиллома)
В легочном поле
Однонаправленно с движением ребер (рис. 45, б)
В ряде случаев увеличивается поперечный размер, уменьшается интенсивность
Может проецироваться на междолевую щель Не отмечается
Редко — при осумкованном плеврите
За пределами грудной стенки
Смещение со средостением (в стороны, вниз), часто едва заметное; иногда «подскакивание» тени (при загрудинном зобе) может быть при глотании (заключичный, загрудинный зоб); рис. 45, в
Не удается определить (поглощается тенью органов средостения)
Может проецироваться на междолевую щель
Бывают (при дивертикуле перикарда: на вдохе — расширение, на выдохе — укорочение) Иногда при целомических кистах (в условиях пневмомедиастинума)
На фоне срединной тени (кроме задней паравертебральной и передней медиастинальной локализации)
1. Однонаправленно с. диафрагмой, не отделяется от нее. 2. Нет смещения (при торакоабдоминальной липоме). 3. Парадоксальное (при парастернальной грыже, релаксации диафрагмы); рис. 45, г
В большинстве случаев определить не удается
В боковой проекции в ряде случаев проецируется па междолевую щель На вдохе — при грыжах
В положении Тренделенбурга — при грыжах диафрагмы
Нередко под тенью диафрагмы

2. Углы между круглой тенью
и тенью прилежащих структур
3. Прилегание
к грудной стенке
Структура тени
1. Плевральная реакция
2. Костные изменения
1. Пневмоторакс
2. Пневмомедиастинум
3. Пневмоперитонеум
Острые; могут незначительно увеличиваться при вдохе
Короткой дугой, иногда уплощенной
Однородная; кальцинация; распад; редко жидкость
Нередко; субкостальные обычно распространенные, одноконтурные тени (рис. 46, а)
Редко — при кортикоплевральной локализации рака
Тень остается в легком под висцеральной плев рой (рис. 47 а—1)
Образование расположено кнаружи от полоски газа (рис. 47, а—3) Тень над диафрагмой (рис. 47, а—2)
Тупые, как правило, при дыхании не изменяются
Чаще — широким основанием
Как правило, однородная; кальцинация—редко (инкрустация плевры, опухоли ребра); распад не определяется
Ограниченные, «окутывающие» тени или пересекающие круглую тень множественные кулисоподобные (рис. 46, б) Может быть узурация, деструкция, раздвигание ребер
Тень остается на грудной стенке (рис. 47, б)
Как правило, тупые, если нет «ножки»
Нередко — широкой дугой; при локализации в переднем средостении паравертебрально — короткой дугой Чаще однородная, кальцинаты при туберкулезном адените, хондромах дермоидных кистах, распад — очень редко; горизонтальный уровень жидкости при кистах с прорывом в бронх
Нередко в виде полоски уплотненной медиастинальной плевры, иногда — осумкованный плеврит
Может быть узурация от давления в телах и от ростках позвонков, в ребрах (нередко при нейриномах)
Образование окутано газом, иногда видна ножка (при кистах; рис. 47, в
Обычно тупой; при кисте на ножке или парастернальной грыже — острый
Широким основанием (редко короткой дугой при кистах диафрагмы на ножке)
Чаще однородная; редко кальцинация (эхинококк печени), жидкость (при прорыве кисты в бронх, при грыже диафрагмы — желудок, толстая кишка). Структура и поддиафрагмальное происхождение тени подтверждается ирригоскопией Редко — осумкованный диафрагмальный плеврит
Не определяются
Тень остается на диафрагме (при опухолях, кистах) — положение Тренделенбурга (рис. 47, г)
Тень под диафрагмой, иногда видна «ножка»

Powered by Dragonballsuper Youtube Download animeshow