Симптом «погремушки»

Симптом «погремушки» — перемещение округлой тени внутри полости при изменении положения тела (свободное перемещение грибкового шарика внутри полости)
Крупные, центрально расположенные хлопковидные кальцинаты (симптом «жареной кукурузы» Good) при гамартохондромах; одиночные или множественные костные включения при остеохондромах Самостоятельная пульсация, синхронная с пульсацией легочной артерии; изменение размеров и интенсивности тени при пробах Мюллера и Вальсальвы Узловатая тень в легком в сочетании с бугристым корнем или деструкцией ребра
Симптомы «розетки», «карточного сердца», «трилистника»
Слоистость тени за счет субкапсулярного обызвествления казеоза, возникающего при каждой очередной вспышке; множественные точечные или крупные обызвествления в шаровидном образовании («тутовая ягода»), расположенном обычно в III сегменте, и кальцинированные лимфатические узлы в корне (первичный комплекс)
Тончайшая серповидная полоска газа по краю кисты при отслоении капсулы от ее фиброзной оболочки (симптом Morgio); двойная арка при наличии воздуха в перикистозной щели и в полости кисты (симптом Cumbo); изменение картины при полипозиционном исследовании за счет перемещения отторгнувшейся оболочки, жидкости и газа в полости (симптом «калейдоскопа» Штерна)
вления (остеогенная саркома, рак яичника), при мицетомах — едва заметная мелкоточечная инкрустация омертвевшего мицелия.
При эхинококке обнаруживается кольцевидное, дугообразное обызвествление оболочки. При гамартомах, хондромах, остеомах могут быть немногочисленные мелкие, крупные типа «жареной кукурузы» (рис. 62), костных балочек кальцинаты, гуще — в центральных отделах.
При инфаркте легкого, гематомах выявляются множественные мелкие обызвествления; при гематоме — иногда обызвествление капсулы. При артериовенозных аневризмах имеются мелкие круглые однородные обызвествления — ангиолиты.
Просветление возникает: 1) при расплавлении и отторжении субстрата через бронх (инфильтрат, туберкулома, опухоль, круглая пневмония, абсцесс). Внутренние бухтообразные контуры на разных этапах течения патологического процесса могут наблюдаться при всех перечисленных выше заболеваниях, но чаще — при ган-

Рис. 62. Гамартома. Симптом «жареной кукурузы»


Рис. 63. Периферический рак.

Бугристые нечеткие тяжистые контуры, глубокая вырезка в наружном отделе тени
гренозном абсцессе, круглом периферическом раке; просветление может быть мелким или достигать более 1/2, 3/4 диаметра тени, может быть одиночным или множественным, располагаться в центре или эксцентрично, при туберкуломах нередко в виде серпа у нижнего полюса тени; 2) при опорожнении полостей, содержащих жидкость (кисты — ретенционные, паразитарные, врожденные; осумкованный плеврит). Просветления одиночные, центрально расположенные, окружены тонкой стенкой, как правило, с горизонтальным уровнем жидкости; 3) при наличии округлого образования в полости (мицетома). Просветление при этом имеет вид серпа в области верхнего полюса тени (в вертикальном положении больного) либо окаймляет тень, переместившуюся в центр полости (в горизонтальном положении); подобная картина может наблюдаться при наличии секвестров в полости туберкуломы или абсцесса, но не так четко выражена.
Зубчатость контуров наиболее часто встречается при периферическом раке, свидетельствует о прогрессировании процесса лимфогенным, перибронхиальным и периваскулярным путем. Значительно реже встречается при туберкуломе, хронической пневмонии, хроническом абсцессе, нередко указывая на давность заболевания и развитие фиброза.

 

Таблица 13. Динамика рентгенологической картины некоторых шаровидных образований
Заболевание
Туберкулез Инфильтрат
Туберкулома
Блокированная каверна
Неспецифическое воспаление Круглая пневмония (эозинофильный инфильтрат)
Круглая пневмония (хроническая) Абсцесс
Ретенционная киста
Периферический рак
Солитарный метастаз
Гамартома, хондрома, остеохондрома
Другие доброкачественные опухоли Киста эхинококковая
Киста врожденная
Особенности динамики
Уменьшение размеров, исчезновение распада при лечении в течение 2—6 мес
Длительное стабильное состояние; рост «скачками», лекарственная терапия малоэффективна Обычно распад и бронхогенная диссеминация в ближайшие 2 года; редко стабилизация в течение многих лет
Быстрая ремиссия (иногда в течение нескольких дней), миграция, рецидивы
Увеличение размеров, рецидивы; редко — уменьшение размеров
В течение нескольких дней после возникновения — уровень жидкости; уменьшение и исчезновение в сроки до 2 мес
Длительное стабильное состояние; быстрое (дни) увеличение при осложнении нагноением или уменьшение (опорожнение через бронх соответствующего сегмента или субсегмента)
Неуклонный рост (время удвоения объема в среднем до 6 мес); появляются метастазы Обычно неуклонный рост; возможно появление новых круглых теней
Длительное стабильное состояние, время удвоения объема — многие годы; малигнизация чрезвычайно редко
Медленный неуклонный рост (годы); возможна малигнизация
Стабильное состояние нередко; чаще медленное, реже — быстрое увеличение, иногда скачкообразное прогрессирование, появление новых кист при прорыве в бронх и аспирации содержимого Длительное стабильное состояние; редко — нагноение
Неровные контуры с наличием одиночной вырезки могут быть при периферическом раке (рис. 63), в значительно растянувшейся от скопившейся жидкости ретенционной кисте. Неравномерные крупнофестончатые контуры наблюдаются при прогрессировании («отпочковании») злокачественной опухоли, конгломератной туберкуломе (слияние очагов). Мелкофестончатые контуры, обычно неравномерные, бывают при периферическом раке, равномерные — при гамартохондроме.
Очаги вокруг тени, как правило, наблюдаются при туберкулезе, однако они не являются патогномоническим признаком. Во-первых, потому, что могут быть проявлением неспецифического воспаления, мелких ателектазов, инфарктов и др. Во-вторых, потому, что на их фоне могут возникать нетуберкулезные изменения (опухоль, пневмония и др.).
«Дорожка» к корню в виде широкой
теневой полоски, состоящей из тяжистых теней, сопровождающих центрально расположенное трубкообразное просветление, особенно часто наблюдается при прогрессирующем инфильтративном туберкулезе, обострившейся туберкуломе, реже — при круглой пневмонии, абсцессе. Субстратом такой тени являются эндобронхит (нередко панбронхит), лимфангит, перибронхиальный склероз.
При блокированной каверне, ретенционной кисте светлой полоски бронха не видно; дорожка искривлена, многотяжиста (облитерация отводящего бронха, перибронхиальный склероз). При раке легкого в широкой «дорожке», состоящей из нескольких тяжей, иногда наблюдается и просвет бронха (при перибронхиальном распространении опухоли или при распаде ее и абсцедировании). Субстратом такой «дорожки» является раковый перибронхиальный или периваскулярный лимфангит; реже опухоль распространяется вдоль стенок бронха.
При артериовенозной аневризме «дорожка» состоит из двух тяжей, расходящихся по направлению к корню и образующих вместе с круглой тенью картину «пращи». Субстратом этих тяжей являются ветви легочной артерии и легочной вены.
Динамика рентгенологической картины — существенный дифференциально-диагностический симптом (табл. 13). Однако длительное наблюдение (более нескольких недель) недопустимо, особенно при подозрении на злокачественное заболевание.
Методики исследования. Флюорография является методикой,

Бронхографические симптомы при шаровидных образованиях (схема).
Рис. 64. Бронхографические симптомы при шаровидных образованиях (схема).

а — туберкулома: ампутация одного или нескольких бронхов у капсулы; деформация бронхов вокруг; иногда контрастируется полость распада; б— круглая пневмония: деформация и расширения бронхов (бронхоэктазы) в зоне поражения и в смежных отделах; нередко контрастирование полостей распада, иногда сообщающихся между собой; в — доброкачественная опухоль: оттеснение и раздвигание бронхов со сгущением бронхиального рисунка вокруг опухоли; редко симптом «контрастной каймы» (при гамартомах — проникновение контрастного вещества в ложе опухоли); г — периферический рак: культя «приводящего» бронха, вхождение в опухоль нескольких бронхов, их обрыв, истончение, ригидность; редко — контрастирование полости распада; обеднение бронхиального рисунка вокруг с помощью которой в большинстве случаев впервые выявляется шаровидное образование (или при профилактическом обследовании, или при обследовании в поликлинике).
Обзорные рентгенограммы или прицельные снимки при наличии качественной флюорограммы излишни.
Рентгеноскопия показана в том случае, если необходимо решить вопрос о характере экскурсии диафрагмы, реакции плевры (наслоения, экссудат), состоянии сердца, лимфатических узлов средостения (сочетать с контрастированием пищевода).
Томография — важнейшая обязательная диагностическая методика, необходимая для уточнения: 1) локализации процесса;
2) количества, размеров и формы шаровидных образований;
3) структуры (обызвествление капсулы, слоистость, пятнистая кальцинация, распад, перемещающееся тело внутри полости), контуров шаровидного образования, а также состояния окружающей ткани; 4) состояния корневых и медиастинальных лимфатических узлов. При необходимости уточнения локализации процесса целесообразно производить томограммы в боковой проекции, одновременно помогающие решить и другие вопросы. Показана прицельная томография, основанная на данных снимков органов грудной полости в прямой или боковой проекции. В поисках оптимального среза или для получения более целостного представления о шаровидном образовании и окружающей ткани можно использовать зонографию.
Пробы Мюллера и Вальсальвы проводят при подозрении на артериовенозную аневризму.
Бронхография является вспомогательным методом. Ее применяют при недостаточности диагностической информации, полученной с помощью других методов исследования, при локализации образования кнутри от кортикального слоя. Выявляемые при этом симптомы могут иметь существенное дифференциально-диагностическое значение (рис. 64).
Пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоперитонеум применяют для решения вопроса о принадлежности патологической тени к легкому.
Ангиография показана исключительно при подозрении на сосудистое патологическое образование, для уточнения природы и степени распространения процесса перед операцией.

Powered by Dragonballsuper Youtube Download animeshow