Синдром диссеминированного затемнения

Синдром диссеминированного затемнения характеризуется наличием множественных очаговых или сетчато-очаговых теней на значительном протяжении легочных полей (более двух межреберий), как правило, с обеих сторон.
Этиология, патогенез, патоморфология. Все заболевания, которые могут проявляться синдромом диссеминированного затемнения, могут быть сгруппированы в зависимости от их этиологии и патогенеза следующим образом: 1) инфекционно-воспалительные (бактериальные, спирохетные, вирусные, риккетсиозные, грибковые); 2) паразитарные; 3) пневмокониозы; 4) опухолевые; 5) аллергические; 6) коллагенозы; 7) ингаляционные (от вдыхания пара, горячего воздуха, газов); 8) аспирационные (от вдыхания твердых инородных тел, жидких токсических и нетоксических веществ); 9) врожденно-конституциональные; 10) ретикулоэндотелиальные и гемопоэтические; 11) обменно-токсические; 12) кардио-васкулярные; 13) травматические; 14) неустановленной этиологии.
Как и при очаговом синдроме, конечным патогенетическим звеном является развитие апневматоза за счет внутриальвеолярных или внутриинтерстициальных изменений (см. рис. 35). Патологоанатомическим субстратом очаговой или фокусной тени при синдроме диссеминации могут быть воспалительный экссудат, отек, грануляции, склероз, карнификация, опухолевые узелки, васкулит, мелкие ателектазы, паразиты и др.
Этиологический фактор попадает в паренхиму по кровеносным, лимфатическим сосудам, бронхам или возникает в самой легочной ткани (рис. 39).

 

Таблица 8. Пути распространения патогенного начала, структурная локализация поражения и рентгенологическая картина

Бронхогенный
Лимфогенный
Прогрессирование в системе тканей
Туберкулез. Бронхопневмония. Пневмокониоз. Облитерирующий бронхиолит. Аспирационные и ингаляционные поражения
Бронхи, альвеолы, интерстициальная ткань, лимфатические сосуды
Первичный туберкулез. Опухолевый лимф ангиит. Саркоидоз Бека. Лимфолейкоз
Болезни крови. Ретикулоэндотелиоз. Коллагеноз
Лимфатические сосуды, интерстициальная ткань, альвеолы
Интерстициальная ткань; лимфатические щели, ходы, сосуды; стенки кровеносных сосудов
Туберкулезные очаги, очаги пневмонии, лимф ангиит, бронхит, пневмосклероз
Туберкулезные бугорки, раковые узелки, лимфоидные, лейкемические инфильтраты, саркоидозная гранулема, лимф ангиит
Специфические гранулематозные формирования
Чаще двусторонняя. Преимущественно асимметричная. Часто ограниченная. Изменения преобладают в средних и нижних отделах. Чаще крупные, нечетко очерченные очаги, располагающиеся группами, сливающиеся. Сосуды на фоне очагов плохо прослеживаются, местами усилены, деформация рисунка. Корни чаще не изменены Чаще двусторонняя. Нередко симметричная. Часто ограниченная. Изменения преобладают в средних и нижних отделах, в прикорневых зонах. Очаги различных размеров, чаще нечетко очерченные. Множественные тяжи и крупнопетлистые тени, перекрываемые очагами. Корни расширены, бугристы Чаще двусторонняя. Чаще симметричная. Чаще тотальная. Распространенность нередко неравномерная. Очаги четкие и нечетко очерченные. Легочный рисунок усилен; петлистость. Корни чаще не изменены
Патогенез легочных диссеминаций
Патогенез легочных диссеминаций (схема)
а
Рис. 39. Патогенез легочных диссеминаций (схема).
а — гематогенное распространение: / — интерстициальная ткань; 2 — бронхиальная артерия; 3 — легочная артерия; 4 — бронх; 5 — верхняя полая вена; 6 — нижняя полая вена; б — лимфогенное распространение: 1 —мелкие лимфатические сосуды; 2— ретроградный ток; 3 — легочная артерия; 4 — трахеобронхиальные лимфатические узлы; 5 — грудной проток; 6 — диафрагмальные лимфатические узлы; 7 — ток лимфы при кортикальном процессе; 8 — двустороннее движение лимфы в междольковых перегородках; 9 — задние медиастинальные лимфатические узлы; в — бронхогенное распространение: / — центральный рак (экзобронхиальный рост); 2 — полость распада; 3 — бронх; 4 — лимфаденит и перибронхит
Клинические проявления этого синдрома весьма разнообразны, так как обусловлены множеством заболеваний различной природы. По характеру клинических признаков часто встречающиеся диссеминации считаем необходимым группировать таким образом:
1. Клиника стертая или отсутствует: гематогенно-диссеминированный туберкулез в фазе уплотнения, обызвествления; пневмокониоз I стадии, карциноматоз, саркоидоз Бека, коллагеноз (ранняя фаза).
2. Преобладают признаки легочного поражения: острый гематогенно-диссеминированный туберкулез, бронхогенная туберкулезная диссеминация, острая пневмония, бронхиолит, карциноз (прогрессирование), пневмокониоз (II, III стадии), коллагеноз (прогрессирование), пневмопатия в результате аспирации, застойное легкое, отек.
3. Преобладают общие клинические симптомы, признаки поражения системы крови, сердечно-сосудистой системы: лейкоз, лимфогранулематоз, ретикулезы, коллагеноз, гемосидероз.
Диагноз туберкулезной диссеминации подтверждается обнаружением микобактерий туберкулеза в мокроте, пневмонии — идентификацией возбудителя, результатами лечения (быстрое рассасывание), метастатического поражения — обнаружением первичного очага, клеток опухоли в мокроте, в плевральной жидкости; лейкоза, лимфогранулематоза, ретикулоэндотелиоза — характерной картиной анализа крови, биопсией периферических или трахеобронхиальных лимфатических узлов, иногда стернальной пункцией; саркоидоза Бека, коллагеноза — эффективностью кортикостероидной терапии, биопсией лимфатических узлов, иммунологическими тестами; пневмокониоза — профессиональным анамнезом; застойного легкого — картиной митрального порока, миокардита.
Особенности рентгенологической картины отдельных диссеминаций в значительной мере зависят от пути распространения патогенного начала и его свойств.
Распространенность и размеры очаговых теней не являются дифференциально-диагностическими критериями. Они зависят от массивности и агрессивности (вирулентности) этиологического фактора, реактивности (чувствительности) паренхимы, интерстициальной ткани, сосудов, бронхов, состояния просвета сосудов и бронхов (стриктура, стеноз, гипоплазия, аплазия).
Особенности рентгенологической картины в зависимости от путей распространения патологического начала представлены в табл. 8.
Нередко наблюдаются смешанные пути распространения патологического начала, особенно при прогрессировании заболевания. Например, лимфогематогенное распространение при карцинозе, лимфогранулематозе; лимфобронхогенное — при первичном туберкулезе и др. Это приводит к патоморфологическому и, соответственно, к рентгенологическому полиморфизму, что затрудняет дифференциальную диагностику. В табл. 9 приведена внутрисиндромная диагностика наиболее часто встречающихся легочных диссеминаций.
Дополнения и пояснения к табл. 9. Симметричность — схожесть рентгеновской картины в обоих легких; небольшие различия в расположении одинаковых, однотипных очагов едва заметны. Зеркальная, абсолютная симметрия не наблюдается и в нормальной анатомической картине легких.

Powered by Dragonballsuper Youtube Download animeshow