Выделение ведущего синдрома

Синдромы, объединенные общей этиологией и общим взаимообусловленным патогенезом, как правило, отражают дальнейшую стадию развития или осложнение какого-то заболевания или группы заболеваний, характеризующихся определенным общепатологическим процессом.
Поэтому выделение ведущего синдрома и понимание патогенетической обусловленности сочетающихся с ним синдромов значительно ускоряет постановку диагноза.
Приводим наиболее часто встречающиеся комбинации синдромов этой группы и соответствующие им наиболее вероятные заболевания и патологические состояния.
1. Синдром патологически измененного корня легкого в сочетании с другими синдромами.
1. Изменение легочного рисунка и корней легких: а) обогащенный деформированный тяжисто-сетчатый легочный рисунок и несколько расширенные деформированные корни — хронический бронхит, хроническое воспаление в стадии ремиссии, пневмосклероз; б) обогащенный сетчато-тяжистый размытый легочный рисунок и расширенный преимущественно за счет сосудистого компонента корень — коллагеноз (васкулит); в) сетчато-тяжистый лимфангит и бугристый корень — первичный туберкулез; злокачественное образование корня (первичное, метастатическое) ; г) обеднение, ослабление легочного рисунка и уменьшение размеров корня — стеноз или гипоплазия легочной артерии; д) резко выраженное обеднение и ослабление легочного рисунка, корень укорочен с локальным расширением оставшейся части его — эмболия крупной ветви легочной артерии; е) обеднение, ослабление, деформация легочного рисунка и расширение корня легкого за счет легочной артерии (гипертензия в малом круге) — везикулярная эмфизема (см. рис. 108).
2. Синдром очагового затемнения и корень легкого: а) группа нечетко очерченных очагов и расширенный гомогенизированный корень (бугристый, с четкими контурами или с размытыми очертаниями) — первичный туберкулезный комплекс в фазе инфильтрации; бронхоаденит туберкулезный, осложненный лимфогенной или бронхогенной диссеминацией (см. рис. 24); первичный рак с метастазами в лимфатические узлы корня; редко пневмония (грибковая); б) очерченные кальцинированные очаги и несколько деформированный, нередко смещенный корень с кальцинированными лимфатическими узлами — остаточные изменения после перенесенного первичного туберкулеза.
3. Синдром диссеминации, легочный рисунок и корни легких: а) множественные мелкие однотипные равномерно расположенные очажки, цепочковидные тени, неразличимый легочный рисунок и расширенные (бугристые) корни — гематогенно-диссеминированный (милиарный) туберкулез, первичного периода; милиарный карциноз с поражением лимфатических узлов; б) множественные малых и средних размеров нечетко очерченные очаги, усиленный легочный рисунок и несколько расширенные и гомогенизированные корни — мелкоочаговая пневмония (у детей — грибковая); в) узелковые тени, сетчато-тяжистый, деформированный легочный рисунок и расширенные корни с лимфатическими узлами, нередко обызвествленными по типу «яичной скорлупы» — силикоз, силикотуберкулез; г) множественные мелкие узелки, сетчато-тяжистый усиленный, нередко размытый легочный рисунок и расширенные корни — узелковый периартериит; д) множественные очаги, сетчато-тяжистый лимфангит и бугристые корни — саркоидоз Бека (см. рис. 43), метастатический процесс, лимфолейкоз.
4. Шаровидные образования и корень: а) округлая тень с размытыми очертаниями и бугристый корень (у ребенка) — первичный туберкулезный круглый инфильтрат (очень редко); б) округлая, нечетко очерченная тень (с просветлением, с уровнем жидкости или без распада) и расширенный, частично гомогенизированный корень — круглая пневмония; абсцесс; в) округлая, резко очерченная тень с множественными кальцинатами и несколько деформированный корень с обызвествленными лимфатическими узлами — первичная туберкулома; г) округлая бугристая тень («вырезка», неравномерная фестончатость) и бугристый корень — периферический рак легкого (см. рис. 57).
5. Ограниченные и распространенные затемнения и корень:
а) участок затемнения с нечеткими контурами и расширенный, нечетко очерченный или бугристый корень — первичный туберкулез, пневмония (редко), периферический рак (пневмониеподобный), параканкрозная пневмония, гиповентиляция на почве опухоли крупного бронха, лимфолейкозная инфильтрация (редко);
б) треугольная тень или долевое затемнение и увеличенный бугристый корень — центральный рак; метастазы в лимфатические узлы; лимфолейкоз; саркоидоз (редко); в) треугольная тень (часто в области SIII или долевое затемнение (часто средней доли) и деформированный, нередко смещенный корень с кальцинированными лимфатическими узлами — хроническая пневмония на почве бронхолитиаза; г) двустороннее околокорневое, нечетко очерченное затемнение и широкие гомогенизированные корни — отек легкого (см. рис. 81); карциноматозный лимфангит.
6. Полостное образование и корень: а) полость с широкими, нечетко очерченными стенками и уровнем жидкости и расширенный (бугристый) корень—абсцесс легкого, нагноившийся периферический рак; б) полость с широкими стенками, неровными, но местами четкими контурами и бугристый корень — периферический рак; в) полость на фоне очагов и расширенный гомогенизированный корень (у детей) — первичная туберкулезная каверна; г) крупная (гигантская) тонкостенная четко очерченная полость и смещенный, сдвинутый к средостению корень — врожденная гигантская киста; раздутая вентильная киста.
7. Неинкапсулированные просветления, легочный рисунок и корень: а) сегментарное или долевое просветление, сопровождающееся объемным увеличением, и бугристый корень — раковый вентильный стеноз бронха; вентиль на почве других злокачественных процессов корня; б) вентильный сегментарный гиперпневматоз и деформированный корень с кальцинатами в нем — бронхолитиаз; в) сегментарное или долевое просветление, обедненный ослабленный легочный рисунок и «редуцированный», несколько расширенный корень — эмболия сегментарной или долевой ветви легочной артерии; г) одностороннее диффузное просветление (гиперпневматоз обструктивный, дегенеративно-дистрофический), обедненный, иногда деформированный рисунок и несколько расширенный за счет легочной артерии корень — дистрофия легкого, синдром Маклеода (облитерирующий бронхиолит); д) долевое или тотальное просветление, обедненный и ослабленный легочный рисунок и «маленький», суженный укороченный корень — гипоплазия легочной артерии; е) долевое или тотальное просветление, обедненный и ослабленный легочный рисунок и частично или полностью расширенный структурный корень — стеноз долевой или сегментарных ветвей легочной артерии; ж) одностороннее тотальное или субтотальное просветление, разреженный легочный рисунок и смещенный корень — заболевания, сопровождающиеся объемным уменьшением доли или всего легкого (см. рис. 111); з) диффузное двустороннее просветление, обедненный, иногда деформированный легочный рисунок и расширенные (гипертензия в малом круге кровообращения) корни — везикулярная эмфизема.
II. Синдром патологически измененного легочного рисунка в сочетании с другими синдромами.
1. Синдром очагового и диссеминированного затемнения и легочный рисунок: а) размытые, нечеткие очаги и усиленный нечеткий легочный рисунок— активный туберкулез, пневмония; б) очерченные очаги и обогащенный деформированный легочный рисунок — фиброзно-очаговый туберкулез; хронический диссеминированный туберкулез в стадии ремиссии; остаточные изменения после перенесенного туберкулеза; в) множественные полиморфные очаги и сетчато-тяжистый размытый легочный рисунок — лимфогенные метастазы; г) густая распространенная двусторонняя диссеминация и сетчатый или сетчато-тяжистый рисунок — хронический диссеминированный туберкулез, саркоидоз Бека (см. рис. 43); пневмокониоз, лимфолейкоз и ретикулоэндотелиоз (редко), коллагеноз (редко); д) однотипная мелкая диссеминация, легочный рисунок не дифференцируется — острый (милиарный) гематогенно-диссеминированный туберкулез (см. рис. 40); милиарный карциноз, саркоидоз, пневмокониоз.
2. Шаровидное образование и легочный рисунок: а) круглая тень и сетчато-тяжистый рисунок вокруг (нередко очаги и кортикоплевральные тяжи) — туберкулома (см. рис. 49), крупный туберкулезный инфильтрат (инфильтрат Ассмана); б) круглая, нечетко очерченная тень и усиленный размытый обогащенный рисунок вокруг — круглая пневмония; в) круглая тень и расходящиеся от нее тяжи (лучистость), вокруг сетчатый размытый рисунок, тяжистость к корню («дорожка») — периферический рак (см. рис. 57); г) круглая тень и сгущенный легочный рисунок вокруг — киста, доброкачественная опухоль.
3. Ограниченное затемнение и легочный рисунок: а) ограниченное, нечетко очерченное затемнение и усиленный обогащенный легочный рисунок — туберкулезная или неспецифическая пневмония; б) неоднородное затемнение и обогащенный деформированный легочный рисунок — хроническая пневмония, инфильтративный туберкулез, участок цирроза; в) четко очерченное веретенообразное затемнение и сближенный сгущенный легочный рисунок — междолевой плеврит; г) сегментарное или долевое затемнение и разреженный легочный рисунок — ателектаз, цирроз, гипоплазия.
4. Полостное образование и легочный рисунок: а) полость с уровнем жидкости и усиленный обогащенный легочный рисунок—абсцесс; б) полость и сетчато-тяжистый деформированный легочный рисунок — фиброзно-кавернозный туберкулез (см. рис. 91), хронический абсцесс; в) полость и обедненный деформированный легочный рисунок — эмфизематозная булла (см. рис. 96); г) полость и сгущенный легочный рисунок — раздутые киста, каверна, псевдокистозная полость.
III. Сочетание синдромов шаровидного образования, ограниченного и распространенного затемнения с очаговым затемнением.
1. Шаровидное образование и очаговые тени— туберкулезный инфильтрат (см. рис. 48), туберкулома, силикотуберкулома; круглая пневмония (бронхопневмония стрептококковая, стафилококковая, фридлендеровская и др.);
2. Ограниченное (сегментарное, долевое) или распространенное затемнение и очаговые тени — туберкулез инфильтративный, казеозная пневмония; фридлендеровская и сливная бронхопневмония.


Рис. 113. Вентильный сегментарный гиперпневматоз.

IV. Сочетание синдромов затемнения и просветления.
1. Синдром очаговой или круглой тени, ограниченного или
распространенного затемнения и просветление внутри тени: а) распад, расплавление, дренирование через бронх; б) инфильтрация или ателектаз на фоне эмфизематозных булл или бронхоэктазов; в) участок цирроза с эмфизематозными буллами и бронхоэктазами; г) перикистозная инфильтрация.
2. Синдром ограниченного затемнения И
а — томограмма правого легкого: интенсивное однородное затемнение базальных сегментов нижней доли с четким ровным выпуклым
верхним контуром; над ним серповидное про- ограниченное или субтотальное светление, ограниченное сверху дугообразной
полоской затемнения (перемещенная книзу тотальное просветление
главная междолевая щель) — вентильный ги- тотальное просветление гиперпневматоз VI сегмента и ателектаз ба- НИе В смежных участ-зальных сегментов; б — бронхограмма в пра- а) ателектаз цирроз ги
вой боковой проекции: бронхи базальных ках a) ателектаз, цирроз, ги-
сегментов не контрастированы; небольшое ко- поплазия, сопровождающиеся
личество контрастного вещества в VI сегмен-
тарном бронхе компенсаторным ИЛИ вентиль-
ным гиперпневматозом; б) интенсивное однородное затемнение и расположенное над ним серповидное просветление (рис. 113)., которое свидетельствует о вентильном сегментарном гиперпневматозе при ателектазе смежных сегментов той же доли (М.А. Гинзбург, 1979).
3. Синдром полостного образования и затемнения в нем — жидкость, секвестры (абсцесс, туберкулезная, силикотуберкулезная или раковая каверна; киста осложнившаяся или паразитарная).
4. Синдром полостного образования и круглая тень в нем — аспергиллома.
Определение нескольких синдромов с взаимообусловленным патогенезом значительно ускоряет проведение дифференциальной диагностики, так как резко суживается круг заболеваний, проявляющихся подобным сочетанием синдромов. Например, синдром шаровидного образования встречается более чем при 70 различных заболеваниях, а сочетание его с синдромом патологически измененного корня практически при трех-четырех заболеваниях — туберкулезе, периферическом раке, некоторых разновидностях круглой пневмонии и легочных нагноений.
Синдромы, объединенные общей этиологией и независимым патогенезом, встречаются при различных заболеваниях и обычно свидетельствуют о различной местной чувствительности и сопротивляемости отдельных участков легкого, а в ряде случаев — о некоторой давности заболевания. Возможность установления единства общепатологического процесса сочетающихся синдромов способствует установлению правильного диагноза.
I. Сочетание синдромов очагового затемнения и округлой тени — туберкулома, круглый инфильтрат, абсцесс.
II. Сочетание синдромов диссеминированного затемнения и круглой тени — диссеминированный туберкулез легких, силикотуберкулез, узелковые и шаровидные метастазы, лимфолейкоз (редко).
III. Сочетание синдромов очагового или диссеминированного затемнения и полостного образования легких — диссеминированный туберкулез; бронхопневмония (стрептококковая, стафиллококковая, фридлендеровская, другие деструктивные пневмонии).
IV. Сочетание синдромов очагового и ограниченного (сегментарного, долевого) затемнения — туберкулез; сливная бронхопневмония; метастатическое поражение (метастазы в легкие и в стенки бронхов или лимфатические узлы, что приводит к ателектазу).
Как видно, и эта группа сочетаний позволяет сузить круг дифференциально-диагностических единиц, однако осуществление нозологической дифференциации труднее, чем в первой группе, из-за «невидимости» местных особенностей патогенеза.
Сочетание синдромов разной этиологии и различного патогенеза. Эта группа сочетаний различных синдромов по сути есть группа сочетаний различных заболеваний. Уже во второй группе сочетаний (общая этиология и независимый патогенез) мы испытываем трудности в дифференциальной диагностике. Ведь этиология в начале обследования в большинстве случаев неизвестна, и поэтому врач не всегда знает, с какой группой синдромов он столкнулся. Установление нозологического диагноза (нозологических диагнозов) в этой ситуации затруднено, особенно если сочетающиеся заболевания проявляются одним и тем же общепатологическим процессом (например, сочетание инфильтративного туберкулеза и бронхопневмонии). Если выявляются различные общепатологические процессы, то диагностика одновременного сочетания нескольких заболеваний облегчается. Внутрисиндромная дифференциальная диагностика в этой группе проводится столько раз, сколько имеется синдромов. Например, при сочетании центрального рака легкого с туберкуломой приходится проводить дифференциальную диагностику внутри синдрома ограниченного затемнения (долевой ателектаз) и синдрома шаровидного образования. Нозологическая диагностика в этой группе синдромов облегчается знанием клинических особенностей, лабораторных данных и рентгенологической картины наиболее часто встречающихся сочетанных легочных

 

тенсивное однородное затемнение и расположенное над ним серповидное просветление (рис. 113)., которое свидетельствует о вентильном сегментарном гиперпневматозе при ателектазе смежных сегментов той же доли (М. А. Гинзбург, 1979).
3. Синдром полостного образования и затемнения в нем — жидкость, секвестры (абсцесс, туберкулезная, силикотуберкулезная или раковая каверна; киста осложнившаяся или паразитарная).
4. Синдром полостного образования и круглая тень в нем — аспергиллома.
Определение нескольких синдромов с взаимообусловленным патогенезом значительно ускоряет проведение дифференциальной диагностики, так как резко суживается круг заболеваний, проявляющихся подобным сочетанием синдромов. Например, синдром шаровидного образования встречается более чем при 70 различных заболеваниях, а сочетание его с синдромом патологически измененного корня практически при трех-четырех заболеваниях — туберкулезе, периферическом раке, некоторых разновидностях круглой пневмонии и легочных нагноений.
Синдромы, объединенные общей этиологией и независимым па-
поражений (туберкулез и неспецифическая пневмония, рак и туберкулез, рак и пневмония, силикоз и туберкулез, силикоз и пневмония, силикоз и рак, силикотуберкулез и рак легкого).

Powered by Dragonballsuper Youtube Download animeshow