Распадающаяся опухоль

Опухоль (периферический рак, реже метастаз), распадаясь при быстром росте (апутридный некроз), также может привести к образованию полости. Прилежащая к некротизированному участку стенка бронха расплавляется и возникает свищ, через который выделяется распавшаяся ткань опухоли. Опорожнение полости идет нередко через бронхиальные разветвления смежного сегмента (см. рис. 88, г — 2). Редко формируются полости, стенками которых являются тонкий слой опухолевой ткани и тончайшая фиброзная капсула вокруг. Обычно наблюдается лишь фаза распада. Воздух может располагаться центрально или эксцентрично и долго сохраняться, так как он не диффундирует через опухолевую ткань, а дренировавший полость бронх закрывается растущей опухолью. Такая полость обычно не содержит жидкости, легочная ткань вокруг полости мало изменена (могут быть явления ракового лимфангита, перибронхиальной раковой инфильтрации). Полости паразитарной природы возникают в результате прорыва содержимого кисты (эхинококк) в бронх. Длительное давление кисты на окружающую ткань и, в частности, на стенки прилежащих бронхов, а также нередко возникающие перикистозные изменения ведут к нарушению трофики стенки бронха и ее целости. Киста окружена фиброзной капсулой, обычно содержит много жидкости, а иногда обрывки, хитиновой оболочки. Вокруг нередко выражены фиброзные изменения. Связь с бронхом непостоянна и зависит от состояния слизистой оболочки бронха (от этого в большой мере зависит и количество жидкости в полости).
Травматические «кисты» встречаются редко, возникают вследствие попадания воздуха в интерстициальную ткань при разрыве мелкого бронха (полости обычно небольших размеров, диаметром до 3—5 см) либо при опорожнении осумкованной гематомы (чаще всего вследствие ее нагноения) через бронх.
Клинические проявления синдрома варьируют от бессимптомного течения до признаков тяжелейшей интоксикации, сопровождающейся кровохарканьем, обильным выделением мокроты. Последние признаки могут наблюдаться при наличии полостей воспалительного генеза. При фиброзно-кавернозном туберкулезе в фазе вспышки процесса может повышаться температура тела, усиливаться кашель и выделение мокроты (при блокировании каверны и задержке в ней мокроты усиливается интоксикация); в анализе крови определяется лейкоцитоз 10—12 • 109/л, СОЭ увеличивается до 20—30 мм/ч. В мокроте обнаруживаются эластические волокна, микобактерии туберкулеза. Обострение хронического абсцесса сопровождается также повышением температуры тела, слабостью, увеличением количества гнойной мокроты. Для бронхоэктатической болезни характерно выделение большого количества мокроты, часто гнойной, особенно по утрам. Одиночные кисты, бронхоэктазы, санированные послевоспалительные полости, эмфизематозные буллы обычно клинически не проявляются. Быстрое, особенно внезапное расширение полости (вентильное вздутие) проявляется одышкой, чувством страха, распиранием в груди.
Рентгенологическая характеристика. Полость в легком — объемное образование, содержащее воздух, поэтому стенка полости рентгенологически проявляется кольцевидной тенью, не прерывающейся при многопроекционном исследовании. Форма полости обусловлена состоянием окружающей легочной ткани, упругостью прилежащих анатомических формирований: округлая на фоне неизмененной или малоизмененной легочной ткани, неправильно-округлая, щелевидная, овальная, полигональная — на фоне фиброза, у лощенная — в случаях прилегания к грудной стенке, диафрагме, средостению, междолевой щели. Содержимым полости могут быть: 1) жидкость — обнаруживается на снимках, произведенных в вертикальном положении больного, рентгенологически проявляется однородным интенсивным затемнением в области нижнего полюса полости с четкой ровной верхней горизонтальной границей; 2) секвестры — проявляются тенями неправильной формы, иногда имеющими диаметр до 1,5—2 см, располагающимися в области нижнего полюса полости, пристеночно, обычно на фоне жидкости; 3) грибковые тела — округлые тени, иногда губчатой структуры, перемещающиеся внутри «сухой» полости, располагающиеся на дне ее. Кольцевидные тени за счет элементов грудной стенки (аномалии развития ребер, обызвествления реберных хрящей — рис. 89, посттравматические изменения ребер) и плевральных наслоений, проецирующиеся на легочные поля, могут симулировать внутрилегочные полости. Многопроекционное исследование показывает отсутствие непрерывности или полное исчезновение кольца, а при дыхании — смещение тени с грудной стенкой. Иногда приходится дифференцировать полостное образование легкого с медиастинальной грыжей, которая проецируется либо в верхнепереднем (чаще), либо в нижнезаднем (реже) отделе легочного поля. Медиастинальные грыжи возникают в результате пролабирования легкого в сторону меньшего давления через «слабые» места средостения и рентгенологически проявляются полукруглыми, полуовальными просветлениями, широким основанием прилежащими к средостению, отграниченными от легочной ткани четкой, гладкой линией медиастинальной плевры. Обычно удается увидеть связь контура этого просветления с пролабирующим легким.
Перемещенные в грудную полость желудок, кишечник (диафрагмальная грыжа, врожденные дефекты диафрагмы, травма) могут также симулировать полости в легком. Контрастирование пищеварительного канала и другие приемы (см. главу 2) уточняют диагноз. Сложнее отличить ограниченную внутриплевральную воздушную полость (ограниченный пневмоторакс) от внутрилегочной («гигантская» каверна, киста); табл. 16 и рис. 90.
Последний признак (изменение полости при дыхании) не всегда выражен из-за возможной ригидности стенок полости. Спайки свидетельствуют в пользу пневмоторакса. В сомнительных случаях для установления диагноза прибегают к методикам контрастного исследования: плеврографии, бронхографии, каверно (кисто)-графии.
Внутрилегочные кольцевидные тени (суммационная картина сосудов, кольцевидное расположение очагов) также могут симулировать полостное образование в легком. Многопроекционное исследование разрешает сомнения — псевдополость исчезает, кольцо «размыкается».

 

Кистевидное обызвествление реберных хрящей
Рис. 89. Кистевидное обызвествление реберных хрящей

 

По сути нет патологического формирования в легком, которое не распадалось бы в условиях нагноения, оставляя на своем месте полость в легком (исключение составляют лишь доброкачественные опухоли). Поэтому в табл. 17 приводится дифференциальная диагностика лишь наиболее часто встречающихся заболеваний, проявляющихся синдромом полостного образования.
Дополнения и пояснения к табл. 17. Сегментарная локализация зависит от основного процесса, предшествовавшего развитию полости, и потому не имеет самостоятельного значения для дифференциальной диагностики. Для прогноза заболевания существенное значение имеет локализация в том или ином слое легкого: при субплевральной локализации возможно развитие плеврита, пневмоторакса, пиопневмоторакса; воспалительные полости прикорневой локализации хуже поддаются консервативной терапии, чаще блокируются или раздуваются из-за явлений эндобронхита.
Количество полостей не зависит от общепатологического процесса, то есть при любом заболевании они могут быть одиночными и множественными. Однако крупные врожденные кисты, остаточные послевоспалительные полости, полости травматического происхождения чаще бывают одиночными или немногочисленными. При прогрессирующем туберкулезе легких, острых нагноительных процессах, бронхоэктазах, эмфиземе чаще определяются множественные полости.

Powered by Dragonballsuper Youtube Download animeshow